L’anesthésie péridurale et l’accouchement

L’anesthésie péridurale est une technique centenaire puisque la première description date de 1884. Elle repose sur le même principe que l’anesthésie locale faite par votre dentiste. Elle consiste à imprégner avec une substance anesthésique, les nerfs qui conduisent les influx douloureux provenant de votre utérus et de votre petit bassin afin de supprimer la transmission de ces sensations douloureuses vers votre cerveau.

Ainsi, pour un accouchement, la péridurale bloquera la transmission nerveuse de toute la partie du corps située sous l’ombilic. Cette technique porte le nom d’anesthésie péridurale en raison de l’espace où est injecté l’anesthésique local.

L’analgésie péridurale est envisagée à votre demande mais sa réalisation doit être discutée avec l’équipe obstétrico-anesthésique.

Si vous souhaitez bénéficier d’une anesthésie péridurale au cours de votre accouchement, vous pourrez la demander à la sage-femme qui vous aura prise en charge et qui vous suivra pendant votre travail. Cette dernière appellera alors l’anesthésiste qui prendra connaissance de votre dossier, des résultats de la prise de sang qui vous aura été prescrite dans le dernier mois de grossesse et surtout vérifiera qu’il n’existe pas de contre-indications à la pratique de ce type d’anesthésie à ce moment.

Les contre-indications médicales de la péridurale sont peu nombreuses mais elles sont sans appel :

Quelle que soit l’intensité des douleurs, tant que la sage-femme n’a pas la certitude du début de travail, il n’est pas opportun de s’engager dans une telle technique s’il s’agit d’un « faux travail ». En pratique, cette certitude est acquise lorsque les contractions sont régulières et efficaces sur la dilatation du col utérin, soit aux environs de 3 cm de dilatation.

Si la dilatation de votre col est déjà bien avancée (8-9 cm), la décision de péridurale dépendra essentiellement de l’avis de la sage-femme et/ou de l’obstétricien qui seuls pourront estimer si votre accouchement sera très rapide ou non et s’il existe un risque de manœuvres instrumentales voire même de césarienne.

L’anesthésie péridurale nécessite une ponction entre deux vertèbres lombaires dans le bas de votre dos. Vous serez installée soit en position assise, soit en position couchée «en chien de fusil» sur le côté gauche selon les habitudes du médecin anesthésiste qui vous prendra en charge.

Pour localiser le point de ponction, l’anesthésiste palpera les parties habituellement saillantes des vertèbres de votre dos. Ce repérage est très important pour la réalisation de la péridurale et il peut être rendu difficile en cas d’obésité ou si votre prise de poids pendant votre grossesse a été trop importante. Le point de ponction habituel se situe entre les 2^es et 3^es, ou les 3^eset 4^es vertèbres lombaires.

Étape 1

Après avoir rigoureusement désinfecté la peau de votre dos, l’anesthésiste réalisera avec une très fine aiguille, une anesthésie locale de l’espace entre les vertèbres desquelles sera réalisée ensuite la ponction.

Étape 2

L’aiguille spéciale, sur laquelle on visse une seringue remplie de sérum physiologique, sera ensuite introduite et avancée très progressivement jusque dans l’espace péridural.
Le repérage de l’espace péridural est un temps délicat qui nécessite de votre part calme et immobilité. Aussi, nous vous demanderons à ce moment de ne plus bouger et de nous prévenir lors de la survenue d’une contraction utérine afin d’éviter une fausse manœuvre.

Étape 3

Une fois l’extrémité de l’aiguille dans l’espace péridural, la seringue sera ôtée et l’aiguille permettra alors l’introduction d’un fin tuyau en matière plastique, appelé cathéter péridural.

Étape 4

Le cathéter sortant de la peau sera fixé par un sparadrap dans votre dos jusqu’à votre épaule.
Ainsi le positionnement du cathéter ne risquera pas d’être modifié par vos mouvements.

Étape 5

À son extrémité sera adapté un dispositif comportant un filtre anti-bactérien à travers lequel s’effectuera les injections d’anesthésique local.

Une anesthésie locale de la peau étant faite avant l’introduction de l’aiguille de péridurale, la ponction est moins désagréable qu’une prise de sang.

L’anesthésie locale doit pénétrer plusieurs nerfs pour soulager la douleur entraînée par les contractions utérines. L’effet n’est donc pas immédiat et l’analgésie sera obtenue entre 10 et 20 minutes après l’injection.

L’absence totale de sensation n’est pas toujours le mieux pour votre bébé et pour vous. Malgré la diminution très importante de la douleur, vous percevrez peut être encore les contractions et ressentirez les examens de la sage-femme ou de l’obstétricien. Selon les circonstances et en fonction de l’état de votre bébé, l’anesthésiste pourra ajuster le degré d’insensibilisation. Vous pourrez alors noter au niveau de vos jambes un engourdissement, une pesanteur voire une faiblesse musculaire.

L’analgésie péridurale sera prolongée habituellement aussi longtemps que cela sera utile. Les doses nécessaires d’anesthésique local seront administrées par le cathéter péridural par une perfusion continue à l’aide d’une seringue automatique. Après votre accouchement, le cathéter sera retiré avant votre retour dans votre chambre et votre sensibilité normale réapparaîtra en quelques heures.

La dose adéquate d’anesthésique local injectée au bon endroit donne les mêmes résultats chez toutes les patientes. S’il y a insuffisance d’analgésie, vous êtes en mesure de faire appel à l’anesthésiste pour qu’il corrige l’imperfection technique qui est à la base de ce défaut d’analgésie. Parfois, il sera nécessaire de recommencer la péridurale plutôt que de rester sur un échec. Néanmoins, même avec une péridurale correctement réalisée, l’efficacité de cette technique n’est pas totale. En effet, pour 80 % des femmes le soulagement est complet et pour 15 %, il est incomplet. Enfin, 5 % considèrent que la technique est un échec.

Chaque femme réagit différemment à l’anesthésie péridurale. Le nombre de contractions utérines peut diminuer après l’installation de la péridurale pendant une courte période. Puis, dans la majorité des cas, l’absence ou la réduction de la douleur vous décontracte et le travail progresse plus vite.

L’anesthésie péridurale va vous permettre de vous reposer pendant la partie la plus pénible du travail nécessaire à la dilatation du col utérin. Lorsque le col sera complètement dilaté et qu’il sera temps de « pousser », vous aurez de l’énergie en réserve …

En raison de l’absence ou de la réduction de la douleur, vous ne ressentirez pas toujours le besoin de « pousser », mais vous serez capable de le faire lorsque cela vous sera demandé par la sage-femme ou l’obstétricien. Il n’y a donc aucune raison pour qu’un accouchement qui devait être spontané ne le soit pas sous péridurale.

Si l’utilisation d’un forceps est nécessaire pour guider la sortie de votre bébé, l’anesthésie péridurale est suffisante pour réaliser cette technique sans douleur.

Non, mais elle permet de la faire dans des conditions beaucoup plus confortables.

De très nombreuses études scientifiques ont démontré que l’anesthésie péridurale était sans danger pour vous et votre bébé. Le seul effet secondaire indirect possible est celui des conséquences éventuelles d’une baisse de votre tension artérielle. Mais cette éventualité est bien connue et très facilement prévenue par les anesthésistes. L’anesthésie péridurale est donc une technique très sûre vis-à-vis du bébé.

Bien que rares, des désagréments et des complications peuvent apparaître lors de l’installation de l’anesthésie péridurale même si vous êtes très attentivement surveillée et si le médecin anesthésiste a pris toutes les précautions pour les éviter. Des sensations peuvent apparaître lors de l’installation de l’anesthésie péridurale : décharge électrique lors de la mise en place du cathéter, fourmillements dans les jambes et parfois des nausées.

Les frissons sont fréquents au cours du travail et de l’accouchement même en l’absence d’anesthésie péridurale.

L’anesthésie péridurale peut entraîner une baisse de votre tension artérielle. Pour la prévenir, vous aurez systématiquement une perfusion intraveineuse grâce à un petit cathéter placé au niveau de votre bras et vous resterez allongée pendant le travail. En outre, une surveillance régulière et automatisée de votre tension artérielle sera mise en place dès votre arrivée en salle de travail et maintenue jusqu’à votre retour dans votre chambre, 2 heures en moyenne après votre accouchement.

Exceptionnellement, l’anesthésie péridurale peut affecter les muscles de votre poitrine et vous faire ressentir une gêne respiratoire. Dans ces circonstances, vous respirerez de l’oxygène grâce à un masque ce qui fera disparaître cette impression et vous aidera à respirer.

Même entre des mains très entraînées, l’anesthésie péridurale peut être impossible à réaliser. Ces difficultés de ponction sont le plus souvent liées à une surcharge pondérale, à une anomalie ou à une chirurgie antérieure de la colonne vertébrale.

Des maux de tête peuvent survenir après une anesthésie péridurale. Ils peuvent être dus à une petite fuite de liquide céphalo-rachidien résultant de la pénétration trop importante de l’aiguille lors de la ponction. Cette ponction est délicate et votre calme pendant sa réalisation évite le plus souvent cet incident. S’il survient malgré tout, vous en serez informé par le médecin anesthésiste.

Mais le plus souvent, il passe inaperçu et ce n’est que 6 à 12 heures après l’accouchement qu’apparaissent les maux de tête. Ils disparaissent généralement en quelques jours grâce au repos au lit, à des boissons abondantes et à des comprimés contre la douleur. Si ces maux de tête sont vraiment très invalidants, on fait une nouvelle anesthésie péridurale et on injecte un peu de votre propre sang pour arrêter la fuite de liquide céphalo-rachidien. Cette technique a pour effet de calmer ces maux de tête de façon totale et rapide dans la quasi-totalité des cas.

La paralysie par compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses peut survenir soit par un hématome péri-duremérien en cas de troubles de la coagulation, soit par un abcès duremérien pouvant être à l’origine d’une méningite et survenant lorsqu’une infection généralisée maternelle existe.

Cet incident est devenu tout à fait exceptionnel dans la mesure où nous respectons les contre-indications draconiennes que nous vous avons déjà exposées plus haut.

Si la décision de césarienne est prise avant le travail, nous déciderons avec vous, au cours de la consultation d’anesthésie, de la meilleure technique à utiliser :

La césarienne sous anesthésie péridurale :

La quantité d’anesthésique local nécessaire pour permettre la césarienne est plus grande que celle administrée au cours de l’accouchement car l’incision chirurgicale doit être possible. Il s’agit alors d’une anesthésie complète de la moitié inférieure du corps. Si vous avez déjà un cathéter péridural, cette anesthésie sera obtenue par l’injection supplémentaire d’une dose d’anesthésique local.

La césarienne sous rachianesthésie :

La rachianesthésie est une technique voisine de la péridurale qui est réalisée lorsqu’un cathéter péridural n’a pas été mis préalablement en place.

La césarienne sous anesthésie générale :

L’anesthésie générale est utilisée lorsque l’anesthésie locorégionale (péridurale et rachianesthésie) est impossible ou ne nous apparaît être le meilleur choix pour des raisons médicales.